체험이동교실 신청서

교육형식		신청하실 곳	E.mail : iscc1318@hanmail.net
단 체 명		소속 교육청
		소재지역(구)
참가대상
교육일시	년 월 일 ( 요일) 시간( : ~ : )
교육장소		기 관 ☏
교육인원	총 ( )명 ∙남 : 명 ∙여 : 명	담 당 자
		H . P
		E-mail
개인정보 및 이용동의	인천광역시청소년성문화센터는 프로그램 진행을 위해 성명, 휴대번호, 이메일 주소 등 최소한의 개인정보를 보유하게 되며, 상기 목적 외에는 수집한 개인정보를 어떠한 용도로도 일절 사용하지 않습니다. 수집한 개인정보는 관련문서 보존기한까지 이용 및 보관됩니다. 정보주체는 개인정보의 수집, 이용목적에 대한 동의 거부를 할 수 있습니다. 다만 동의 거부 시 교육신청이 되지 않음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함

※ 구체적인 내용 기록 부탁드립니다.

위와 같이 체험이동교실 프로그램을 신청합니다.

20   .    .     .

학교(기관)